腹腔镜下完成宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术的可行性分析

　[摘要] 目的 分析腹腔镜下完成宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术（NPSRH）的可行性。 方法 选取2013年4月～2014年7月在江苏省新沂市人民医院行宫颈癌手术的88例患者。根据手术方法进行分组，对照组32例实施非保留神经平面广泛子宫切除术，实验组56例实施NPSRH，对两组患者的手术指标和膀胱、直肠功能指标情况以及不良反应发生率进行比较分析。 结果 实验组手术时间和术中出血量显著高于对照组，恢复时间和并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组排气时间、留置尿管时间、排尿间隔时间显著低于对照组，最大尿流率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组术后远期不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组Ⅰ期及Ⅱa期子宫颈癌患者3年生存率均为25.0%（14例），Ⅱb期子宫颈癌患者为44.6%（25例），均明显高于对照组Ⅰ期子宫颈癌[2.5%（14例）]、Ⅱb期子宫颈癌患者[5例（15.6%）]以及Ⅱb期的子宫颈癌患者[25.0%（8例）]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在腹腔镜下采用NPSRH治疗宫颈癌可行性强，临床功能恢复良好。

　　[关键词] 宫颈癌；腹腔镜；保留神经平面广泛子宫切除术；临床效果
　　[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）01（b）-0046-05
　　[Abstract] Objective To analyze feasibility of completing cervical cancer nerve-sparing plane radical hysterectomy （NPSRH） in laparoscopic. Methods 88 cases of patients with implementation of cervical cancer surgery in the People's Hospital of Xinyi City from April 2013 to July 2014 were selected， and according to surgical methods， they were divided into 32 cases of control group of non-nerve-sparing plane radical hysterectomy， 56 cases of the experimental group of implement a wide range of uterine NPSRH， surgical indicators and bladder， rectum function parameters as well as the incidence of adverse reactions of patients in two groups were compared with survival. Results The operative time and blood loss in the experimental group were significantly higher， and the recovery time and complication rate was significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； exhaust time， indwelling catheter time， voiding interval in the experimental group were significantly lower than those of the control group， and the maximum flow rate was significantly higher， the differences were statistically significant （P < 0.05）； long-term adverse effects after surgery in the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In the experimental group， three-year survival rate of Ⅰ and Ⅱa stage cervical cancer patients were 25.0% （14 cases）， three-year survival rate of Ⅱb was 44.6% （25 cases）， which were significantly higher than those of the control group [2.5% （14 cases）， 15.6% （5 cases）， 25.0% （8 cases）]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Feasibility of taking NPSRH in laparoscopic treatment of cervical cancer is strong， the clinical functional recovery is good.
　　[Key words] Cervical cancer； Laparoscopy； Nerve-sparing radical hysterectomy plane； Clinical effect 　　宫颈癌是大多数女性生殖器十分常见的恶性肿瘤之一，该病的发病因素种类繁多，与过早地结婚生育、性生活过分紊乱以及在性交过程中各种性病的感染等，例如人乳头瘤病毒、人类疱疹病毒等[1-2]。宫颈癌是女性生殖器官发生病变导致的肿瘤，具有发病率高、病死率高的特点，对女性的生理和心理造成严重的伤害[3]。在临床上对于宫颈癌早期发现和治疗，可以达到治愈的效果，改善患者的生活质量[4]。保留神经平面广泛子宫切除术是现在临床上治疗宫颈癌具有明显优势的手段，在此基础上使用腹腔镜，可以增加手术的精准度和透明度，在手术中起着关键性作用[5-6]。现选取2013年4月～2014年7月在江苏省新沂市人民医院（以下简称“我院”）实施宫颈癌手术的88例患者进行临床分析，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院实行宫颈癌手术的88例患者，根据手术方法进行分组，对照组32例，年龄31～67岁，平均（45.35±15.11）岁；病程6个月～4年，平均（26.78±8.92）个月；按照2000年的国际妇产科联盟对子宫颈癌的临床分期标准[7]，可分为子宫颈癌Ⅰ期7例、Ⅱa期13例、Ⅱb期12例；宫颈鳞状细胞癌患者6例，腺癌患者10例，透明细胞癌10例，肉瘤化癌6例。实验组56例，年龄33～65岁，平均（44.45±14.81）岁；病程5.5个月～5年，平均（25.97±8.65）个月；临床分为子宫颈癌Ⅰ期15例、Ⅱa期15例、Ⅱb期26例；宫颈鳞状细胞癌13例，腺癌15例，透明细胞癌14例，肉瘤化癌14例。对两组患者进行研究前均确诊为子宫颈癌，并且无其他泌尿系统疾病和肠道疾病。两组患者在年龄、病程、疾病分型、分期等基本资料方面差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。所有患者均自愿参加研究并签署同意书。
　　1.2 治疗方法
　　腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术，第一步人工气腹：在脐轮下缘切开1.5 cm切口，将气腹针以45°插入，接入总量为2 L，气速<1 L/min的CO2充气机，保证腔内压强<16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。第二步套管针刺入：将套管针插入腹腔，拔出套管芯，听到腹腔内气体声后插入腹腔镜，连接光源，调整患者体位，继续充气。第三步腹腔镜观察和切除：操作者手持腹腔镜，通过目镜观察宫颈内的具体状况，使用超声刀对宫颈周围的连接进行分离，同时对周围的膀胱、直肠、阴道进行处理，采取保留必要交感神经、副交感神经等主神经的操作，将宫颈的后侧骶韧带进行切割，对病变的淋巴结进行清除处理，在此过程中对周围神经加以分开和保护。第四步取镜封口：手术完成后取出腹腔镜，将腹腔内气体排出后拔除套管，缝合切口并固定。第五步检查处理：检查伤口处表面现象并给予抗生素预防感染。对实验组和对照组两组患者进行定期随访，随访的开始时间为患者完成手术后出院的时间。以门诊随访、以及电话等方式进行随访。本研究随访的内容包括：手术时间、恢复时间、术中出血量、并发症发生率，尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等不良反应。
　　1.3 观察指标
　　分别对两组患者的手术相应指标进行观察，并对比分析，手术指标：手术时间、恢复时间、术中出血量、并发症发生率；同时观察两组患者的膀胱、直肠功能指标等，膀胱、直肠功能指标：排气时间、排尿间隔时间、最大尿流率、留置尿管时间；并且进行术后回访及不良反应发生率比较，不良反应包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁等。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术指标比较
　　实验组手术时间和术中出血量显著高于对照组，且恢复时间和并发症发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
　　2.2 两组患者膀胱、直肠功能指标比较
　　两组患者经不同的方法进行治疗后，实验组排气时间、留置尿管时间、排尿间隔时间显著低于对照组，且最大尿流率显著高于对照组最大尿流率，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
　　2.3 两组患者术后远期不良反应发生率
　　对照组患者尿频、尿急、尿潴留及尿失禁发生率与实验组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
　　2.4 两组患者Ⅰ、Ⅱa期、Ⅱb期患者经治疗后的存活情况
　　对两组患者分别采用不同手术方法进行治疗后，实验组Ⅰ、Ⅱa期子宫颈癌患者3年生存率均为25.0%（14例），Ⅱb期子宫颈癌患者为44.6%（25例），均明显高于对照组Ⅰ期[2.5%（14例）]、Ⅱb期[15.6%（5例）]以及Ⅱb期的子宫颈癌患者[25.0%（8例）]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
　　3 讨论
　　宫颈癌是在女性恶性肿瘤中最多见，在生殖器官癌瘤中占首位的癌瘤。宫颈癌的发病原因无准确解释，与女性的生活习惯和生活环境存在一定关系，同时与某些病毒有联系[8]。人类乳突病毒是宫颈癌的主要根源，还是其他性传染病的根源，该病毒虽然非遗传性但媒介的接触传染造成患病呈聚集性[9-10]。临床主要表现为阴道流血、排液呈白色带有血、有腥臭味，病情严重病灶会侵犯其他部位从而压迫输尿管或直肠盆腔结缔组织，严重者会引起尿毒症[11]。在临床上宫颈癌是唯一可以预防的癌症，针对早期宫颈癌采用必要的治疗手段，可以起到根治的效果[12]。采用腹腔镜下保留神经平面广泛子宫切除术治疗宫颈癌效果良好。研究显示，实施保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者的手术时间[（354.89±118.29）h]和术中出血量[（349.45±116.71）mL]显著高于实施非保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者[（298.67±99.55）h]、[（331.89±110.63）mL]，且恢复时间[（10.56±3.52）d]和并发症发生率（8.93%）显著低于对照组[（17.73±5.91）d]、（56.25%）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。保留神经平面广泛子宫切除术主要目的在于切除病变处，避免对周围神经的损伤，在整个过程中需要对病变处的神经进行处理，需要耗费大量的时间，但满足了患者的生理需求，将损伤降到最低，保证患者的根本利益[13-14]。近几年来，随着医学技术水平的不断发展，越来越多的治疗子宫颈癌的手术方法被应用于临床上[15]。本研究中所用的保留面神经广泛子宫切除术，是临床上较常用的治疗子宫颈恶性肿瘤的重要手术之一，适用于Ⅰb～Ⅱa期的子宫颈癌或是Ⅱ期的子宫内膜癌等疾病的治疗。保留面神经广泛子宫切除术在应用时，其手术切除的范围较广，切除时要包括子宫体以及子宫颈周围的各种相关组织，子宫的各组韧带，如子宫圆韧带、子宫阔韧带等，以及阴道的部分切除，同时对患者的面神经进行保留，减少了手术治疗过程中对患者机体周围神经系统产生的一些不必要的损伤，提高了治疗的安全性[16-17]。在临床上进行此手术时，因其子宫广泛切除术的切除创面比较广泛，手术时间比较长并且在手术时涉及的肠道、膀胱以及血管等脏器，容易出现各种术后的并发症，如输尿管阴道瘘、输尿管狭窄、腹壁切口处转移等，而保留面神经广泛子宫切除术能够有效地降低不良反应及并发症的发生率，保证了广泛子宫切除术治疗的临床效果[18-20]。 　　保留神经平面广泛子宫切除术对保护神经上存在一定挑战性，使用该技术需要足够的临床经验和对宫颈处周围神经具体解剖结构的了解，两种必要条件的具备显著地降低了神经损伤的危险性[21-22]。保留神经平面广泛子宫切除术中应用腹腔镜可以避免腹腔被切开，将重要的神经切断对患者的身体代谢和免疫造成不良；借助于摄象系统可以扩宽手术的视野，可以掌握病变部位的具体位置，手术操作不会受到其他影响；切开、止血等步骤主要应用电凝技术，可以避免因操作造成的不良后果[23]。腹腔镜是临床上治疗妇科疾病常用治疗手段，将其与广泛子宫切除术联合使用可以加快患者基本功能的恢复进程[11]。本研究显示，实施保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者的排气时间[（58.98±19.66）h]、留置尿管时间[（7.34±2.44）d]、排尿间隔时间[（3.67±1.22）h]显著低于实施非保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者[74.78±27.36）h]、[（16.89±5.63）d]、[（5.89±1.63）]，且最大尿流率[（18.78±6.26）mL/L]显著高于实施非保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者[（15.23±5.07）mL/L]，差异有统计学意义（P < 0.05）。保留神经平面广泛子宫切除术不但不影响手术的范围，还可以将病变处切的更大，减少对交感神经的损伤，使患者的膀胱、直肠功能得到了及时的改善，恢复功能能力得到了显著的提高，对患者的预后起到了促进的作用，保证了患者的生活质量，减轻患者的心理和心理负担[24]。本研究结果显示，实施保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者3年生存率明显高于实施非保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。针对患有子宫颈癌的患者对其进行保留面神经广泛子宫切除术，其术后临床效果显著，并且患者的存活率较高，而对患者尽早的实施广泛子宫切除术可明显增加患者的存活率。临床上在应用广泛子宫切除术对患者进行治疗时，因其切除的创面较广泛，较易引发输尿管、膀胱，其中以下肢深静脉栓塞并发症最为常见。或其他部位的并发症，在医务人员对患者进行手术时，需尽量完善手术的技术方法，并提高手术质量。对于保留面神经广泛子宫切除术，其预防措施可以是：在手术前对患者的心理及饮食进行护理，并指导患者训练盆底肌肉收缩能力以及床上卧位排尿的训练；手术后注意患者的伤口卫生，仔细检测患者术后生命体征等[25]。
　　本研究表明，术后远期回访，实施保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗患者不良反应发生率为21.42%，显著低于实施非保留神经平面广泛子宫切除术进行治疗的患者（46.88%），差异有统计学意义（P < 0.05）。在对子宫颈癌患者实施广泛子宫切除术时，患者的术后存活率较高，并且尽早发现并对其进行治疗，更能明显提高患者的存活率，但实施手术的同时，会引发输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘等并发症，需要仔细注意手术中的细节方面，提高手术技术，以减少手术并发症的发生，提高患者的生命生活质量。
　　综上所述，对患有子宫颈癌的患者进行保留神经平面广泛子宫切除术时，患者的存活率较高，并且尽早的实施手术，更能提高患者的存活率，但其在进行手术时还存在部分并发症的可能，应在手术的过程中注意手术的方法，减少并发症的发生，以提高患者生命质量，腹腔镜下完成宫颈癌保留神经平面广泛子宫切除术具有创伤小、副作用小、恢复快的优点，以最小程度主要神经损伤的宗旨进行宫颈切除，有效地提高了手术的治疗效果和安全性，在临床应用上具有可行性。
　　[参考文献]
　　[1] Castellsagué X. Clinical efficacy analysis of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of cervical carcinoma 52 cases [J]. China Medicine and Pharmacy，2013，3（15）：215-216.
　　[2] 龙颖，姚德生，高锟，等.保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（12）：1083-1088.
　　[3] 陈贵芹，张雪玉，高生情，等.系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的临床观察[J].现代妇产科进展，2010，19（1）：33-36.
　　[4] 龙颖，姚德生，周科辰.保留盆腔神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌临床疗效的系统评价[J].中国循证医学杂志，2010，10（10）：1205-1212.
　　[5] 李斌，姚洪文，佐晶，等.腹腔镜在改良保留盆腔自主神经宫颈癌根治手术中的应用[J].中华肿瘤杂志，2014，36（1）：63-67.
　　[6] 王文文，李斌，佐晶.改良型保留盆腔自主神经的子宫颈癌根治性手术对患者膀胱功能及预后的影响[J].中华妇产科杂志，2014，49（5）：341-347.
　　[7] 赵倩，边爱平，张君玲，等.腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术治疗宫颈癌临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26（1）：14-16.
　　[8] 杨进琼，邓姗姗，卢少红，等.宫颈癌广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清除术后淋巴囊肿的预防[J].山东医药，2012，52（30）：31-32.
　　[9] Nae Y，Won JS，Gun OC，et al. The effect of nonpefitonization and laparcscopic lymphade tooy for minimizing the incidence of lyre-phocyst formation after radical hysterectomy for cervical canoer [J]. Int Jour Gynecol Cancer，2010， 20（3）：179. 　　[10] 彭海兰，邓姗姗.子宫颈癌保留神经广泛全宫切除术与传统广泛全宫切除术的比较性研究[J].中国医学工程，2013，21（3）：78，81.
　　[11] 卢艳，姚德生.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究[J].临床肿瘤学，2012，17（4）：347-351.
　　[12] 朱前勇，郭伟平.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌38例[J].重庆医学，2011，40（21）：2128-2130.
　　[13] 真酌，李慧玲，吕丽.腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术治疗宫颈癌52例临床效果分析[J].中国医药科学，2013，3（15）：215-216.
　　[14] 郑虹，施如霞，蒋鹏程.腹腔镜下保留盆腔自主神经根治性子宫切除术的临床研究[J].实用临床医药杂志，2013， 17（24）：68-71.
　　[15] 陈龙，张盛苗，张萍.腹腔镜下保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌临床价值探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（8）：645-648.
　　[16] 陈娟，杨瑞.宫颈癌保留神经的广泛子宫切除术改善膀胱功能的基础[J].中国微创外科杂志，2012，12（8）：745-747.
　　[17] 张佳佳，赵雯红.腹腔镜保留盆腔自主神经的宫颈癌根治性手术的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（4）：313-316.
　　[18] 杨纪实，周留林，周秋霞，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛子宫切除术的临床研究[J].实用临床医药杂志，2013，17（5）：51-54.
　　[19] 陈功立，王延洲，陈勇.早期宫颈癌腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术[J].实用妇产科杂志，2012，28（12）：997-999.
　　[20] 梁志清.子宫颈癌腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术的应用和探讨[J].中华腔镜外科杂志：电子版，2012，5（4）：275-277.
　　[21] 陈贵芹，侯保萍，徐红丽，等.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术的临床观察[J].中国医药科学，2014，4（5）：19-22.
　　[22] 肖会廷，李斌.保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术应用于宫颈癌的研究进展[J].实用妇产科杂志，2011， 27（6）：419-421.
　　[23] 高媛，陈龙，张萍，等.腹腔镜辅助阴式与开腹广泛子宫切除术治疗早期宫颈癌的比较[J].中国微创外科杂志，2013，13（8）：697-701.
　　[24] 孙云，倪观太.早期宫颈癌手术治疗的进展[J].国际妇产科学杂志，2013，40（2）：134-137.
　　[25] 邓丽，韦业平，邵世清，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛子宫切除术的疗效[J].实用医学杂志，2014，30（12）：1921-1923.