改良非脱垂子宫经阴道切除36例临床分析

子宫良性病变需行子宫切除术已成为妇科最常见手术之一，其微创手术深受广大患者青睐。随着手术者手术经验的逐渐积累，TVH技术逐渐改进并广泛应用于临床。2005 年1 月开始我院在原有腹式及传统阴式子宫切除术的基础上，开展了改良经阴道子宫切除术，现报道如下：
1  资料与方法
1.1  对象
研究对象选择自2005 年1 月至2010 年12 月在我院妇科住院需行子宫切除的患者68 例，随机分为实验组36 例，改良TVH，年龄32～65 岁，平均年龄是42.2 岁，其中子宫肌瘤29 例，子宫腺肌病7 例。同期常规腹式子宫切除术32 例为对照组，年龄是31～62 岁，平均年龄是41.9 岁。两组均选择非脱垂子宫，子宫活动度好。体积≤孕14 周，有剖宫产史者实验组3 例，对照组2 例，有结扎手术史者实验组2 例，对照组2 例，其余均无盆腔手术史。术前经妇科检查、B超、TCT及诊刮排除生殖器恶性病变及急性盆腔炎，阴道炎。两组病例选择差异无显著。
1.2  手术方法
改良TVH采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，手术要点如下：①缝合固定两侧小阴唇，导尿。钳夹宫颈后唇，1:1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道全穹窿粘膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，使局部粘膜稍水肿为度[1]。电刀切开前、后穹窿及环形切开宫颈旁阴道粘膜，深达宫颈筋膜。②分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙，方法与苏应宽介绍的方法相似[2]。剪断膀胱宫颈韧带，上推膀胱。③紧贴宫颈切断双侧子宫骶主韧带，暴露术野。打开前后腹膜反折，进入腹腔，暴露子宫动脉主干，钳夹、切断子宫动、静脉，缝扎2次[3]，一次钳夹、切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部，缝扎2 次。④取出子宫，本组实验有16 例子宫大于孕10 周，先将宫颈切除，翻转子宫后剔除子宫肌瘤，缩小子宫体积后取出。子宫腺肌病3 例。切除宫颈后再将子宫体切成2 部分，分次取出。⑤1-0 可吸收线，将盆腔腹膜、阴道粘膜一层缝合，不留死腔。于阴道内填碘伏纱布止血，24 小时取出，留置尿管并保留24 小时。
1.3  统计学处理
计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。
2  结果
两组手术时间、出血情况、术后48 小时内排气、术后病率、术后平均住院日详见表1。

组别
 n
 平均手术时间(ml)
 术中平均出血量（ml）
 肛门排气时间≤48h
 术后病率
 住院时间（d）
 
n
 %
 n
 %
 
新式TVH
 36
 69.31±16
 82±31.2
 32
 96.5
 6
 16.2
 5.0±1.3
 
腹式
 32
 105±16
 160±32
 19
 53.8
 21
 58.8
 8.0±1.5
 
P
 
 ＜0.01
 ＜0.01
 ＜0.01
 ＜0.01
 ＜0.01
 3  讨论
3.1  改良HTV手术要点
①子宫骶主韧带直接剪开，而不是传统的一把把钳夹、缝扎、切断。这样既节省了手术时间，又扩大了手术野，同时扩大了手术适应症。传统方法一般认为非脱垂子宫最好在孕三月之内[3]。而改良后我院的手术适应症扩大到孕14 周。②子宫血管的切断是暴露子宫动脉主干，而后缝扎切断，增加了手术安全性。③一次钳夹、切断、缝扎卵巢圆韧带，输卵管峡部及固有韧带，而不是传统阴式分次钳夹、切断、缝扎。简便了手术方法，缩短了手术时间。本组报道，平均手术时间，改良TVH组为69.31±16 分钟，腹式组为105±16 分钟，前者较后者快35.69 分钟，差异有非常显著性（P＜0.01)。各项指标明显优于文献报道[4]。
3.2  手术技巧
施行改良TVH手术的关键是：①熟悉解剖关系，上推膀胱时，一定要将膀胱宫颈韧带剪断，这样才能将输尿管推离[3]。②对有下腹部手术史者，不同程度存在组织粘连，打开膀胱子宫腹膜反折时勿损伤膀胱。可先打开子宫直肠反折腹膜，探清子宫前壁粘连后再分离。③对子宫体积大、取出困难者先将宫颈切除，翻转子宫后将子宫肌瘤剔除，缩小子宫体积后取出。子宫腺肌症先将宫颈切除，再将子宫切成两部分分次取出。
3.3  注意事项
改良TVH术前要掌握好手术适应症，排除生殖器恶性病变，对有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症、盆腔炎、体积较大的和有粘连的附件包块、子宫大于孕14 周、阴道极度狭窄等均认为是改良TVH禁忌症。
综上所述，改良非脱垂子宫经阴道切除术较腹式子宫切除术具有创伤小、手术快、术后胃肠功能恢复快、术后病率低、住院时间短、腹壁无切口且无特殊器械等优点。只要掌握好手术适应症，具有扎实的手术基本功，熟练地阴式手术技巧，就能使手术顺利完成。总之，在提高妇女生活质量，提倡微创手术的今天，改良TVH具有广阔的临床前景。且在基层医院有推广价值。
参考文献
[1] 宋磊.阴道手术术式[J].妇科学新进展.2006:31-37.
[2] 苏应宽.主编.妇产科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1992:118-126.
[3] 张毅 阴式子宫切除的方式及优缺点[S].第16届北京国际宫腹腔镜学术研讨会.
[4] Cosson M, Querleu D, Subtil D, et al. The feasibility of vaginal hysterectomy. Eur J Obetet Gynecol Reprod Bio, 1996, 64:95-99.